Лечение при пневмонии тяжелой степени

Содержание

Клинические характеристики стадий прогрессирования пневмонии

Лечение при пневмонии тяжелой степени

Воспалительная патология в легочной системе считается серьезной патологией у пациентов разной возрастной категории. Как правило, это заболевание требует серьёзного и комплексного лечения, в том числе антимикробными препаратами. В своем развитии заболевание проходит несколько этапов, которые специалисты называют стадии пневмонии.

Степень выраженности и сложность симптоматики варьируются от того, на какой стадии прогрессирования протекает воспалительная патология, а также от степени тяжести пневмонии.

Классификация заболевания по степени тяжести

Воспалительные процессы в легких протекают с разной степенью выраженности симптоматики. У большинства пациентов доктора диагностируют типичную острую форму патологического процесса, но клинические проявления общей картины прогрессирования заболевания отличаются разной степенью интенсивности.

  1. Пневмония в легкой степени протекания характеризуется слабой выраженностью симптомов интоксикации. Температура тела у больного повышается незначительно и держится в пределах субфебрильной, может варьироваться в пределах 38 градусов. Фиксируется незначительное учащение дыхания, нормальное артериальное давление. Сознание у больного ясное, в картине крови диагностируется лейкоцитоз. Могут появляться герпесвирусные высыпания в районе слизистых оболочек, увеличиваются шейные лимфатические узлы.
  2. Воспаление легких средней степени тяжести сопровождается симптомами умеренной интоксикации с температурой тела выше 38 градусов. Учащается дыхание и сердечный ритм, снижаются показатели артериального давления. В картине крови диагностируется увеличение числа лейкоцитов и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
  3. Тяжелая степень тяжести пневмонии сопровождается выраженными показателями интоксикации, повышением температуры тела выше 39 градусов, частым дыханием. В большинстве случаев к проявлениям добавляются резкое падение показателей артериального давления, гипоксия тканей, цианоз кожных покровов. В картине крови диагностируется выраженный лейкоцитоз, изменение нейтрофилов.

Для удобства современные медики в последнее время классифицируют пневмонию по двум степеням: тяжелую и нетяжелую. К тому же, в некоторых случаях протекание легкого воспалительного процесса отягощается определенными факторами. На их фоне заболевание способно перетекать в тяжелую пневмонию с осложненным течением.

Факторы отягощения патологии

К факторам, способствующим осложненному протеканию пневмонии и переходу легкой степени патологии в тяжелые формы заболевания, специалисты относят:

  • сопутствующие заболевания, на фоне которых прогрессирует пневмония. В группу риск попадают пациенты, у которых в анамнезе диагностированы: хронические патологии дыхательной системы, сердечно-сосудистые нарушения, сахарный диабет, алкоголизм. На фоне этих патологий снижается иммунный ответ, пневмония прогрессирует интенсивнее и стремительнее;
  • тип пневмококкового возбудителя, так как некоторые вирусные агенты способны размножаться быстро и противомикробной терапии поддаются неохотно;
  • несвоевременная диагностика и терапия. Развивающаяся пневмония поражает воспалительным процессом обширную площадь легочной ткани, повышается сопротивление терапевтическому воздействию;
  • возрастные показатели пациентов: у пожилых людей и новорожденных младенцев тяжелая форма пневмонии диагностируется чаще, чем у молодых и людей среднего возраста.

Тяжелые формы патологического легочного процесса часто диагностируются у людей с низким уровнем дохода, бездомных или безработных пациентов.

Клинические проявления первой стадии

В течение тяжелой и нетяжелой формы заболевания специалисты выделяют несколько стадий пневмонии.

Часто патология диагностируется несвоевременно, так как первая или начальная стадия заболевания по симптоматике схожа с простудными заболеваниями.

Длится эта стадия, как правило, недолго, так как заболевание имеет свойство быстро прогрессировать, поражая новые участки легочной системы патологическим процессом.

стадиядлительностьхарактеристика процессасимптоматика
ПриливаНесколько часов – 3 сутокРасширение легочных капилляровПрилив крови в легочную тканьЗастой кровиСухой кашельОдышкаБоль на вдохе-выдохеСимптомы лихорадки

У больного диагностируется состояние средней тяжести, реже – тяжелое. При стремительной тяжелой форме пневмонии уже на этой стадии у пациента могут проявляться бредовые галлюцинации, спутанность сознания.

На этой стадии при осмотре пациента доктор диагностирует цианоз губ и кончика носа на фоне выраженной гиперемии щек. Грудная клетка не синхронно двигается – мешает пораженная половина, в которой появляется отечность.

Клинические характеристики второй стадии

На второй воспалительной стадии состояние больного резко ухудшается, симптомы заболевания начинают становиться характерными для пневмонии. Часто заболевание диагностируется у больного именно на этой, выраженной стадии.

стадиядлительностьХарактеристика процессасимптоматика
Красного опеченения1-3 сутокЗаполнение плазмой альвеолУплотнение легочной тканиПокраснение легкихСильная боль на вдохе-выдохе Высокая температура телаСимптомы лихорадки и интоксикацииПоявление «ржавой мокроты»

Состояние больного на этой стадии характеризуется как стабильно тяжелое. Часто диагностируются панические атаки, страхи, галлюцинации, страх смерти. Связано это с кислородной гипоксией. При прослушивании слышны хрипы, наблюдается выраженный обструктивный синдром.

Клинические проявления третьей стадии

Третья стадия заболевания характеризуется все еще тяжелым состоянием больного, которому требуется наблюдение специалистов.

стадиядлительностьХарактеристика процессасимптоматика
Серого опеченения4-8 сутокРаспад в альвеолах эритроцитовИзменение окраски легких в бурый и серый цветТупая боль на вдохе-выдохеСубфебрильная температура телаПоявление «ржавой» или гнойной мокроты

Состояние больного на этой стадии улучшается, так как отступает симптоматика интоксикации. Кашель становится продуктивным, бронхи постепенно начинают освобождаться от слизи.

Последняя стадия

На последней стадии состояние больного восстанавливается. Тем не менее, специалист всё-таки относятся этот период к стадиям пневмонии, поэтому процесс лечения обязательно продолжается, больному требуется строгое соблюдение режима.

стадиядлительностьХарактеристика процессасимптоматика
Разрешения10-12 сутокРастворение и разжижение мокротыВосстановление структуры легкихПокраснение легкихЛегкое отхождение мокротыНормализация температуры телаОтсутствие в мокроте ржавых или гнойных примесей

У пациента сохраняется кашель, который отличается продуктивной характеристикой. Мокрота отходит легко и безболезненно, восстанавливается сердечный ритм и нормализуется дыхание.

Классификация по разновидности протекания

Пневмония у больного может протекать в разной форме, в зависимости от диагностируемой формы патологии доктора корректируют лечение.

  1. Острая пневмония отличается выраженностью симптоматики. Как правило, именно эта форма провоцирует тяжелое течение воспалительного процесса. Возникает такая патология на фоне сопутствующих сложных заболеваний. Может развиваться как самостоятельная вирусная пневмококковая патология.
  2. Затяжная пневмония отличается умеренной симптоматикой, благодаря которой течение заболевания и затягивается. Несвоевременная адекватная оценка состояния больного на фоне стертого проявления признаков пневмонии приводит к усугублению болезненного процесса. Как правило, у таких пациентов диагностируются незначительное повышение температуры тела, увеличение лимфоузлов, невыраженные симптомы лихорадки. На фоне такого длительного воспалительного процесса возможны осложнения в работе сердечной системы, в кроветворении.
  3. Хроническая пневмония прогрессирует на фоне не вылеченной вовремя воспалительной легочной патологии. Часто это заболевание провоцирует пневмония, протекающая в легкой форме, так как вялотекущий процесс не дает полной картины прогрессирования патологии, что затрудняет своевременную постановку диагноза. Переход легкой формы пневмонии в хроническую патологию считается осложнением заболевания и грозит больному частыми ухудшениями состояния.

Каждая из трех форм патологического процесса может носить осложненный характер. На возникновение осложнений от пневмонии влияет качество иммунного ответа пациента и своевременно оказанная терапевтическая помощь.

Существует ещё она форма патологии – атипичная пневмония. Этой форме характерна сглаженная симптоматика и нерезкая смена периодов заболевания. У большинства пациентов отсутствует кашель, не продуцируется мокрота и слизь. Особенностью этой формы считается выраженная интоксикация, которая сопровождается резким повышением температуры тела и общим выраженным недомоганием.

При любой форме заболевания правильный диагноз сможет поставить только специалист, поэтому не стоит заниматься самолечением и при первых признаках и подозрении на пневмонию стоит обращаться за квалифицированной медицинской помощью.

Источник: https://ProLegkie.com/pnevmoniya/vid/klinicheskie-xarakteristiki-stadij-progressirovaniya

Пневмония

Лечение при пневмонии тяжелой степени

Пневмония – острое поражение легких инфекционно-воспалительного характера, в которое вовлекаются все структурные элементы легочной ткани, преимущественно – альвеолы и интерстициальная ткань легких.

Клиника пневмонии характеризуется лихорадкой, слабостью, потливостью, болью в грудной клетке, одышкой, кашлем с мокротой (слизистой, гнойной, «ржавой»). Пневмония диагностируется на основании аускультативной картины, данных рентгенографии легких.

В остром периоде лечение включает антибиотикотерапию, дезинтоксикационную терапию, иммуностимуляцию; прием муколитиков, отхаркивающих, антигистаминных средств; после прекращения лихорадки – физиотерапию, ЛФК.

Пневмония – воспаление нижних дыхательных путей различной этиологии, протекающее с внутриальвеолярной экссудацией и сопровождающееся характерными клинико-рентгенологическими признаками.

Острая пневмония встречается у 10-14 человек из 1000, в возрастной группе старше 50 лет – у 17 человек из 1000.

Актуальность проблемы заболеваемости острой пневмонией сохраняется, несмотря на внедрение новых антимикробных препаратов, также как сохраняется высокий процент осложнений и летальность (до 9%) от пневмоний.

Среди причин смертности населения пневмония стоит на 4-ом месте после заболеваний сердца и сосудов, злокачественных новообразований, травматизма и отравлений.

Пневмония может развиваться у ослабленных больных, присоединяясь к течению сердечной недостаточности, онкологических заболеваний, нарушениям мозгового кровообращения, и осложняет исход последних.

У пациентов со СПИДом пневмония является основной непосредственной причиной гибели.

Пневмония

Среди этиофакторов, вызывающих пневмонию, на первом месте стоит бактериальная инфекция. Чаще всего возбудителями пневмонии являются:

  • грамположительные микроорганизмы: пневмококки (от 40 до 60%), стафилококки (от 2 до 5%), стрептококки (2,5%);
  • грамотрицательные микроорганизмы: палочка Фридлендера (от 3 до 8%), гемофильная палочка (7%), энтеробактерии (6%), протей, кишечная палочка, легионелла и др. (от 1,5 до 4,5%);
  • микоплазмы (6%);
  • вирусные инфекции (вирусы герпеса, гриппа и парагриппа, аденовирусы и т. д.);
  • грибковые инфекции.

Также пневмония может развиваться вследствие воздействия неинфекционных факторов: травм грудной клетки, ионизирующего излучения, токсических веществ, аллергических агентов.

Факторы риска

К группе риска по развитию пневмонии относятся пациенты с застойной сердечной недостаточностью, хроническими бронхитами, хронической носоглоточной инфекцией, врожденными пороками развития легких, с тяжелыми иммунодефицитными состояниями, ослабленные и истощенные больные, пациенты, длительно находящиеся на постельном режиме, а также лица пожилого и старческого возраста.

Особо подвержены развитию пневмонии курящие и злоупотребляющие алкоголем люди. Никотин и пары алкоголя повреждают слизистую оболочку бронхов и угнетают защитные факторы бронхопульмональной системы, создавая благоприятную среду для внедрения и размножения инфекции.

Инфекционные возбудители пневмонии проникают в легкие бронхогенным, гематогенным или лимфогенным путями.

При имеющемся снижении защитного бронхопульмонального барьера в альвеолах развивается инфекционное воспаление, которое через проницаемые межальвеолярные перегородки распространяется на другие отделы легочной ткани.

В альвеолах происходит образование экссудата, препятствующего газообмену кислорода между легочной тканью и кровеносными сосудами. Развиваются кислородная и дыхательная недостаточность, а при осложненном течении пневмонии – сердечная недостаточность.

В развитии пневмонии выделяется 4 стадии:

  • стадия прилива (от 12 часов до 3 суток) – характеризуется резким кровенаполнением сосудов легких и фибринозной экссудацией в альвеолах;
  • стадия красного опеченения (от 1 до 3 суток) – происходит уплотнение ткани легкого, по структуре напоминающей печень. В альвеолярном экссудате обнаруживаются эритроциты в большом количестве;
  • стадия серого опеченения – (от 2 до 6 суток) – характеризуется распадом эритроцитов и массивным выходом лейкоцитов в альвеолы;
  • стадия разрешения – восстанавливается нормальная структура ткани легкого.

2. По этиологическому фактору, с уточнением возбудителя, пневмонии бывают:

  • бактериальными
  • вирусными
  • микоплазменными
  • грибковыми
  • смешанными.

3. По механизму развития выделяют пневмонии:

  • первичные, развивающиеся как самостоятельная патология
  • вторичные, развивающиеся как осложнение сопутствующих заболеваний (например, застойная пневмония)
  • аспирационные, развивающиеся при попадании инородных тел в бронхи (пищевых частиц, рвотных масс и др.)
  • посттравматические
  • послеоперационные
  • инфаркт-пневмонии, развивающиеся вследствие тромбоэмболии мелких сосудистых ветвей легочной артерии.

4. По степени заинтересованности легочной ткани встречаются пневмонии:

  • односторонние (с поражением правого или левого легкого)
  • двусторонние
  • тотальные, долевые, сегментарные, субдольковые, прикорневые (центральные).

5. По характеру течения пневмонии могут быть:

  • острые
  • острые затяжные
  • хронические

6. С учетом развития функциональных нарушений пневмонии протекают:

  • с наличием функциональных нарушений (с указанием их характеристик и выраженности)
  • с отсутствием функциональных нарушений.

8. На основании клинико-морфологических признаков различают пневмонии:

  • паренхиматозные (крупозные или долевые)
  • очаговые (бронхопневмонии, дольковые пневмонии)
  • интерстициальные (чаще при микоплазменном поражении).

9. В зависимости от тяжести течения пневмонии делят на:

  • легкой степени – характеризуется слабо выраженной интоксикацией (ясное сознание, температура тела до 38°С, АД в норме, тахикардия не более 90 уд. в мин.), одышка в покое отсутствует, рентгенологически определяется небольшой очаг воспаления.
  • средней степени – признаки умеренно выраженной интоксикации (ясное сознание, потливость, выраженная слабость, температура тела до 39°С, АД умеренно снижено, тахикардия около 100 уд. в мин.), частота дыхания – до 30 в мин. в покое, рентгенологически определяется выраженная инфильтрация.
  • тяжелой степени – характеризуется выраженной интоксикацией (лихорадка 39-40°С, помутнение создания, адинамия, бред, тахикардия свыше 100 уд. в мин., коллапс), одышка до 40 в мин. в покое, цианоз, рентгенологически определяется обширная инфильтрация, развитие осложнений пневмонии.

Характерно острое начало с лихорадки свыше 39°С, озноба, болей в грудной клетке, одышки, слабости. Беспокоит кашель: сначала сухой, непродуктивный, далее, на 3-4 день – с «ржавой» мокротой. Температура тела постоянно высокая. При крупозной пневмонии лихорадка, кашель и отхождение мокроты держатся до 10 дней.

При тяжелой степени течения крупозной пневмонии определяется гиперемия кожных покровов и цианоз носогубного треугольника. На губах, щеках, подбородке, крыльях носа видны герпетические высыпания.

Состояние пациента тяжелое. Дыхание поверхностное, учащенное, с раздуванием крыльев носа. Аускультативно выслушиваются крепитация и влажные мелкопузырчатые хрипы.

Пульс, частый, нередко аритмичный, АД снижено, сердечные тона глухие.

Очаговая пневмония

Характеризуется постепенным, малозаметным началом, чаще после перенесенных ОРВИ или острого трахеобронхита.

Температура тела фебрильная (38-38,5°С) с суточными колебаниями, кашель сопровождается отхождением слизисто-гнойной мокроты, отмечаются потливость, слабость, при дыхании – боли в грудной клетке на вдохе и при кашле, акроцианоз.

При очаговой сливной пневмонии состояние пациента ухудшается: появляются выраженная одышка, цианоз. При аускультации выслушивается жесткое дыхание, выдох удлинен, сухие мелко- и среднепузырчатые хрипы, крепитация над очагом воспаления.

Особенности течения пневмонии обусловлены степенью тяжести, свойствами возбудителя и наличием осложнений.

Осложненным считается течение пневмонии, сопровождающееся развитием в бронхолегочной системе и других органах воспалительных и реактивных процессов, вызванных непосредственно воспалением легких.

От наличия осложнений во многом зависит течение и исход пневмонии. Осложнения пневмонии могут быть легочными и внелегочными.

Легочными осложнениями при пневмонии могут быть:

Среди внелегочных осложнений пневмонии часто развиваются:

При диагностике пневмонии решаются сразу несколько задач: дифференциальная диагностика воспаления с другими легочными процессами, выяснение этиологии и степени тяжести (осложнений) пневмонии. Пневмонию у пациента следует заподозрить на основании симптоматических признаков: быстрого развития лихорадки и интоксикации, кашля.

  1. Физикальное исследование. Определяется уплотнение легочной ткани (на основании перкуторного притупления легочного звука и усиления бронхофонии), характерной аускультативной картины – очаговых, влажных, мелкопузырчатых, звучных хрипов или крепитации.
  2. Лабораторная диагностика. Изменения в общем анализе крови при пневмонии характеризуются лейкоцитозом от 15 до 30 • 109/л, палочкоядерным сдвигом лейкоцитарной формулы от 6 до 30%, повышением СОЭ до 30-50 мм/ч. В общем анализе мочи может определяться протеинурия, реже микрогематурия. Баканализ мокроты при пневмонии позволяет выявить возбудителя и определить его чувствительность к антибиотикам.
  3. Рентгенография легких. Рентгенограммы при пневмонии обычно делают в начале заболевания и спустя 3-4 недели для контроля разрешения воспаления и исключения другой патологии (чаще бронхогенного рака легких). При любых видах пневмоний чаще процесс захватывает нижние доли легкого. На рентгенограммах при пневмонии могут выявляться следующие изменения: паренхиматозные (очаговые или диффузные затемнения различной локализации и протяженности); интерстициальные (легочный рисунок усилен за счет периваскулярной и перибронхиальной инфильтрации).
  4. УЗИ. По данным эхокардиографии и УЗИ плевральной полости иногда определяется плевральный выпот.

КТ ОГК. Участок пневмонической инфильтрации в верхней доле левого легкого.

Пациентов с пневмонией, как правило, госпитализируют в общетерапевтическое отделение или отделение пульмонологии. На период лихорадки и интоксикации назначается постельный режим, обильное теплое питье, высококалорийное, богатое витаминами питание. При выряженных явлениях дыхательной недостаточности больным пневмонией назначают ингаляции кислорода. Основные направления терапии:

  • Антибиотикотерапия. Основным в лечении пневмонии является антибактериальная терапия. Назначать антибиотики следует как можно ранее, не дожидаясь определения возбудителя. Подбор антибиотика осуществляет врач, никакое самолечение недопустимо! При внегоспитальной пневмонии чаще назначают пенициллины (амоксициллин с клавулановой к-той, ампициллин и т. д.), макролиды, цефалоспорины. Выбор способа введения антибиотика определяется тяжестью течения пневмонии. Для лечения внутрибольничных пневмоний используют пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин и т. д.), карбапенемы, аминогликозиды. При неизвестном возбудителе назначают комбинированную антибиотикотерапию из 2-3 препаратов. Курс лечения может продолжаться от 7-10 до 14 дней, возможна смена антибиотика.
  • Симптоматическая терапия. При пневмониях показано проведение дезинтоксикационной терапии, иммуностимуляции, назначения жаропонижающих, отхаркивающих и муколитических, антигистаминных средств.
  • Физиолечение. После прекращения лихорадки и интоксикации режим расширяют и назначают проведение физиотерапии (электрофорез с кальцием хлоридом, калием йодидом, гиалуронидазой, УВЧ, массаж, ингаляции) и ЛФК для стимуляции разрешения воспалительного очага.

Лечение пневмонии проводится до полного выздоровления пациента, которое определяется нормализацией состояния и самочувствия, физикальных, рентгенологических и лабораторных показателей. При частых повторных пневмониях одной и той же локализации решается вопрос о хирургическом вмешательстве.

При пневмонии прогноз определяется рядом факторов: вирулентностью возбудителя, возрастом пациента, фоновыми заболеваниями, иммунной реактивностью, адекватностью лечения.

Неблагоприятны в отношении прогноза осложненные варианты течения пневмоний, иимунодефицитные состояния, устойчивость возбудителей к антибиотикотерапии.

Особенно опасны пневмонии у детей до 1 года, вызванные стафилококком, синегнойной палочкой, клебсиеллой: летальность при них составляет от 10 до 30%.

При своевременных и адекватных лечебных мероприятиях пневмония заканчивается выздоровлением. По вариантам изменений в легочной ткани могут наблюдаться следующие исходы пневмонии:

  • полное восстановление структуры легочной ткани – 70 %;
  • формирование участка локального пневмосклероза – 20 %;
  • формирование участка локальной карнификации – 7%;
  • уменьшение сегмента или доли в размерах – 2%;
  • сморщивание сегмента или доли – 1%.

Меры предупреждения развития пневмонии заключаются в закаливании организма, поддержании иммунитета, исключении фактора переохлаждения, санации хронических инфекционных очагов носоглотки, борьбе с запыленностью, прекращении курения и злоупотребления алкоголем. У ослабленных лежачих пациентов с целью профилактики пневмонии целесообразно проведение дыхательной и лечебной гимнастики, массажа, назначение антиагрегантов (пентоксифиллина, гепарина).

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_pulmonology/pneumonia

Тяжелая форма пневмонии у взрослых: лечение в реанимации и искусственная кома

Лечение при пневмонии тяжелой степени

Заболевания тяжелыми формами пневмонии и случаи летального исхода от нее сильно увеличились за последние несколько десятков лет. В зоне риска находятся как молодые люди с пониженным иммунитетом, так и пожилые пациенты старше 60 лет, имеющие нарушения функций дыхания.

Связан рост числа заболеваний с усилением устойчивости некоторых бактерий к большинству известных лечебных препаратов (антибиотиков). В связи с этим при диагностировании тяжелой формы пневмонии рекомендована незамедлительная госпитализация больного для лечения его в реанимации.

Пневмония – это инфекционно-воспалительное заболевание легких. Под воздействием определенных патогенных микроорганизмов происходит воспаление интерстициальной и легочной ткани с поражением альвеол. При отсутствии своевременного и грамотного лечения болезнь приобретает тяжелое течение. Возбудителями госпитальной пневмонии могут стать:

  1. Золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) – шаровидная грамположительная бактерия из ряда стафилококковых.
  2. Синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa) – грамотрицательная, подвижная палочковидная бактерия, которая опасна для человека. Является возбудителем многих инфекционных болезней. Устойчива к антибиотикам.
  3. Палочка Фридлендера (Klebsiella pneumonia) – грамотрицательная, анаэробная, палочковидная бактерия.
  4. Кишечная палочка (Escherichia coli) – еще одна грамотрицательная палочковидная бактерия. Распространяется в нижней части кишечника человека.
  5. Протей мирабилис (Proteus mirabilis) – из ряда грамотрицательных, факультативно-анаэробных стержнеобразных бактерий. Способна вызвать различные инфекционные заболевания у человека.
  6. Гемофильная палочка (Haemophilus influenza) или палочка Пфайффера – грамотрицательные, неподвижные бактерии из семейства Pasteurellaceae. Являются возбудителем гриппа.
  7. Энтеробактерии (Enterobacter) – род грамотрицательных, факультативно-анаэробных, стержнеобразных, неспорообразующих бактерий из семейства Enterobacteriacaea. Находится в кишечнике у многих здоровых людей.
  8. Серрация (Serratia) – еще один род грамотрицательных, палочковидных бактерий семейства Enterobacteriacaea.
  9. Фузобактерии (Fusobacterium) – род грамотрицательных, анаэробных, неспорообразующих бактерий. Некоторые части бациллы выглядят, как тонкие, с заостренными кончиками, палочковидные клетки.
  10. Бактероиды (Bacteroides) – бактерии семейства Bacteroidaceae. Подобны Fusobacterium. Являются представителями нормальной микрофлоры кишечника человека.
  11. Легионеллы (Legionella) – грамотрицательная болезнетворная бактерия класса Gammaproteobacteria. Включает в себя множество патогенных видов бацилл.

Важно! Инфекционные заболевания, вызванные грамотрицательными бактериями, сложнее всего поддаются лечению и быстрее всех «приспосабливаются» к различным антибиотикам.

Критерии тяжелой формы болезни

Все пациенты с тяжелыми случаями пневмонии независимо от этиологии подлежат лечению в реанимации. Проявляются они симптомами септического шока или тяжелой формы сепсиса, дыхательной недостаточностью. В таких случаях необходимо проведение интенсивной терапии.

Тяжелые формы пневмонии имеют несколько характерных видов.

Внебольничная

Развивается на фоне попадания в организм патогенных микробов. При тяжелой форме течения заболевания больной госпитализируется. Лечение в таком случае возможно в отделениях реанимации (по показаниям). Основные проявления болезни:

  • Выраженная дыхательная недостаточность.
  • Внелегочные поражения (менингит, перикардит и многое другое).
  • Острая почечная недостаточность.
  • Сильная боль при кашле.
  • Гнойные, иногда кровавые, выделения в мокроте.
  • Нарушение сознания.
  • Мучительная головная боль.
  • Бессонница.
  • Температура тела свыше 39 °C.
  • Холодный пот.
  • Пониженное давление.
  • Нарушение желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, понос).
  • Почти постоянный кашель.
  • Судороги.
  • Хрипы при дыхании.

Лабораторные показатели:

  • Лейкопения меньше 4*10⁹/л.
  • Палочкоядерный сдвиг больше 20%.
  • Гемоглобин меньше 100 г/л.
  • Гипоксемия Pa02 меньше 60 мм рт ст, Sa02 менее 90 %.

Внутрибольничная или госпитальная

Инфицирование нижних дыхательных путей. Проявляется заболевание в течении 2-3 дней после попадания больного в медицинскую клинику. Может возникнуть в послеоперационный период.

Клинические проявления:

  • Повышенная температура тела.
  • Большое количество мокроты с гнойным запахом.
  • Сильный кашель.
  • Одышка.
  • Боль в области грудной клетки.
  • Тахикардия.
  • Гипоксемия.
  • Сердечно-сосудистая недостаточность.
  • Дыхательная недостаточность.
  • Влажные хрипы.
  • Возникновение в легочной ткани новых инфильтратов.

Лабораторно патология проявляется таким образом:

  • Лейкоцитоз больше 12.0*10⁹/л.
  • Палочкоядерный сдвиг больше 10%.
  • Артериальная гипоксемия Pa02 меньше 60 мм рт ст, Sa02 менее 90 %.

Иммунодефицитная

Развивается на почве ВИЧ-инфекции (СПИДа).

Диагностические критерии этой формы следующие:

  • подострое начало;
  • температура субфебрильная вначале болезни, со временем может повыситься до фебрильных цифр;
  • непродуктивный навязчивый кашель приступообразного характера, который сохраняется недели, и даже месяцы;
  • постепенно нарастающая одышка – вначале болезни во время физической нагрузки, со временем становится невыносимой, есть и в покое;
  • аускультативно может не быть изменений или прослушиваться жесткое дыхание, иногда – сухие рассеянные хрипы;
  • выделение пневмоцист из мокроты;
  • в крови можно обнаружить анемию, тромбоцито- и лимфопению, снижение количества лейкоцитов;
  • тяжелая гипоксемия;
  • специфические ренгенологические изменения – по мере прогрессирования болезни усиливается интерстициальный рисунок, формируются облаковидные билатеральные инфильтраты, в разгаре заболевания – множественные очаговые тени.

Диагностика воспаления легких

Чтобы поставить точный диагноз тяжелых форм пневмонии, врач назначает лабораторные и лучевые исследования. К ним относятся:

  1. Рентгеновские снимки легких. Составляется подробный обзор органов грудной клетки пациента.
  2. Компьютерная томография легких. Проводится в случае отсутствия полной информации от рентгенографии. Также назначается при необходимости дифференциальной диагностики заболевания.
  3. Исследование ультразвуком. Проводится, чтобы оценить состояние плевральных полостей и плевры.
  4. Анализы крови: биохимический (проверка функциональности печени и почек), клинический (измерение уровня лейкоцитов) и микробиологический (глубокое исследование болезнетворных микробов).
  5. Биоанализ мокроты. С помощью этой диагностики определяют чувствительность бактерий к лекарственным препаратам.
  6. Серологическая диагностика. Проводится для изучения возбудителей.
  7. Спирография. Необходима для выявления изменений объема дыхания.
  8. Дифференциальный метод. Диагноз ставится посредством исключения клинических проявлений и полученных анализов.

Важно! Чтобы исключить возможное присутствие сопутствующих патологий и нарушений сердечной деятельности, пациенту обязательно назначается электрокардиограмма.

Лечение и искусственная кома

В зависимости от сложности и причины возникновения пневмонии, назначается определенный курс медикаментозной терапии. При начальном этапе болезни назначаются антибактериальные препараты широкого спектра действия.

Неадекватное применение антибиотика увеличивает риск неблагоприятного исхода пневмонии с тяжелым течением. Данная группа препаратов в таком случае вводится внутривенно.

При тяжелой пневмонии показано использование цефалоспоринов 3 поколения и макролидов. Если у пациента наблюдается сильно выраженный болевой синдром, внутримышечно вводят болеутоляющие средства (Ибупрофен, Диклофенак).

Также используются бронхолитики, антикоагулянты, при необходимости – оксигенотерапия.

В крайних запущенных случаях пневмонии, доктор назначает пациенту искусственное (медикаментозное) введение в кому. Делается это редко из-за слишком высокого риска некроза мозга и отказа какого-либо внутреннего органа. Прямыми показаниями к ней могут быть:

  • Непереносимость пациентом наркоза (когда требуется срочное хирургическое вмешательство).
  • Повреждение кровеносных сосудов (в этом случае кома назначается, чтобы избежать большой кровопотери во время операции).
  • Опасность осложнений сопутствующих патологий.
  • Слишком высокая температура тела (во время комы температура и артериальное давление резко снижаются).
  • Необходимость в полном расслаблении мышц больного.

Введение и выход пациента из комы тщательно контролируется врачами. Весь период времени к больному подключен аппарат искусственной вентиляции легких. Во время медикаментозной комы замечено замедление метаболизма. Желудочно-кишечный тракт и рефлексы полностью останавливаются.

Осложнения

При отказе от лечения заболевания могут возникнуть серьезные осложнения как со стороны легочной системы, так и других органов и систем человека. Среди них следующие:

  • абсцесс легких;
  • эмпиема плевры;
  • деструктивные изменения;
  • отек легких;
  • гангрена;
  • острая дыхательная недостаточность;
  • бронхообструктивный синдром;
  • инфекционно-токсический шок;
  • сепсис;
  • энцефалит;
  • менингит;
  • респираторный дистресс-синдром;
  • анемия;
  • синдром системного воспалительного ответа;
  • реактивный психоз (особенно у пациентов в преклонном возрасте);
  • нарушение свертываемости крови;
  • образование тромбов;
  • сердечно-сосудистые нарушения;
  • кома.

Заключение

В нынешнее время тяжелые формы пневмонии занимают четвертое место по числу заболеваний, более 50 % случаев заканчиваются смертью пациента.

Чтобы избежать страшного исхода, при первых признаках недомогания, повышении температуры тела и сильном кашле необходимо срочно обратиться в медицинское учреждение.

Ни в коем случае нельзя допускать самолечение и самостоятельный прием антибиотиков, так как это может усугубить течение воспаления легких из-за потерянного времени.

Источник: https://bronhus.com/zabolevaniya/pnevmoniya/vzroslye/vidy-pn/tyazhelye-formy-v-reanimatsii.html

Тяжёлая пневмония: критерии, причины, лечение

Лечение при пневмонии тяжелой степени

Пневмония – острый воспалительный процесс с симптоматикой инфицирования нижней части путей дыхания. Тяжелая пневмония – особое течение патологии, которое проявляется сильной дыхательной недостаточностью, сепсисом.

У заболевания плохие прогнозы, в связи с чем необходима интенсивная терапия. В развитии опасной болезни важную роль играет состояние иммунитета человека, характер возбудителя, адекватность организованного лечения.

Самые плохие прогнозы отмечаются при пневмонии с грамотрицательной флорой.

Почему заболевание переходит в тяжелую форму?

Большинство случаев тяжелого течения пневмонии провоцирует гемофильная палочка или пневмококк. Такое воспаление развивается также в результате инфицирования легионеллами, грамотрицательными бактериями, золотистым стафилококком, клебсиеллой. Особенно опасно, когда в легкие проникают бактерии, которые устойчивы к антибиотикам

К факторам риска развития тяжелых форм пневмонического воспаления относятся:

  • возраст младше 7 лет и старше 60 лет;
  • неправильное проведение антибактериальной терапии, самостоятельное лечение антибиотиками;
  • сопутствующие хронические патологии.

Наиболее устойчивой к антибиотикам считается синегнойная палочка.

Как вовремя распознать опасность?

Основные симптомы клинической картины течения тяжелой пневмонии такие:

  • выраженная интоксикация;
  • воспаление легочной паренхимы;
  • травмирование слизистой путей дыхания;
  • плевральный выпот;
  • ателектаз;
  • острая недостаточность дыхания.

Главный критерий тяжести патологии – недостаточность дыхания. Она в 85% случаев сопровождает тяжелую пневмонию. Острая фаза недостаточности может возникать уже спустя несколько часов после заражения. Тогда необходима срочная организация вентиляции легких. Из-за нарушения газообмена в альвеолах может наступить гипоксия тканей и органов.

Врач обязательно проводит объективную оценку тяжести поражения, чтобы определиться с тактикой дальнейших действий. Терапия проводится в стационаре пульмонологии, реанимации или в отделении интенсивной терапии.

В медицине используется несколько шкал, где по сумме баллов устанавливается степень тяжести пневмонии. Учитывает возраст, пол, сопутствующие болезни, результаты лабораторной и инструментальной диагностики.

Чтобы выявить конкретного возбудителя берется анализ мокроты для бактериоскопии. Антибактериальные препараты назначаются с учетом данных исследования. На рентгенографическом снимке врач выявляет разные по обширности и плотности тени в полях легкого. Чтобы получить точный диагноз, обязательно учитывается развитие таких патологических признаков:

  • лихорадка;
  • площадь очага поражения;
  • укорочение легочного звука.

К дополнительным исследованиям относятся:

  • компьютерная томография – требуется при сопутствующем повреждении лимфатических узлов;
  • микробиологические анализы мочи и крови – делаются при долго непроходящей лихорадке, при сепсисе, иммунодефиците;
  • серологическое исследование – нужно для выявления антител к патогенным микроорганизмам;
  • лабораторные анализы крови;
  • бронхоскопия – проводится, когда терапия не приносит результатов;
  • УЗИ для сердца – при осложнении сепсисом и бактериальным эндокардитом;
  • ангиопульмонография.

Критерии выбора типа медицинского вмешательства

После завершения комплекса диагностики врач определяет, где и как лечить пациента, какие препараты для этого использовать.

При тяжелом течении госпитализация нужно в таких случаях:

  • пациенты преклонного возраста после 65 лет;
  • сопутствующие хронические заболевания;
  • алкоголизм, наркомания;
  • обширные очаги воспаления;
  • нестабильность гемодинамики.

Лечение обязательно начинается еще до получения результатов исследования. Получается, что терапия проводится эмпирически.

По стандартам, признанным во всем мире, антибиотик обязательно назначается не позднее, чем спустя 8 часов после постановки диагноза.

Алгоритм подбора антибактериального средства основывается на эпидемиологической ситуации в конкретное время, анамнезе, статусе состояния здоровья, клинической симптоматике и степени ее тяжести.

Врач после получения данных бактериологической диагностики может скорректировать терапию.

Больным с тяжелым воспалением назначаются антибиотики широкого спектра действия, которые способны максимально побороть и грамположительную, и грамотрицательную микрофлору. Это в первую очередь ингибиторозащищенные пенициллины – Ампициллин, Клавоцин, Клавуланат. Также назначаются:

  • цефалоспорины 3 и 4 поколения;
  • фторхинолоны;
  • карбапенемы.

Против синегнойной палочки для синергии эффектов часто назначаются цефалоспорины и аминогликозиды одновременно, против легионелл – макролиды и рифампицин. Длительность лечения составляет 14 – 20 дней.

В последние годы медики активно используют ступенчатую терапию. При ее организации лечение начинается с выбранного антибиотика, который вводится внутривенно. При получении положительной динамики спустя 2 – 3 суток может быть реализован переход на пероральный прием. Врачи отдают предпочтение препаратам, которые нужно принимать 1 – 2 раза за сутки.

Острая недостаточность дыхания – это опасное осложнение воспаления легких. При его развитии больного помещают в реанимацию или отделение интенсивной терапии. При возникновении декомпенсации кислород дополнительно увлажняется, подается через катетеры в носу. При явной обструкции дыхательных каналов, ателектазе требуется реализация лечебной бронхоскопии.

При следующих критериях тяжелого течения пневмонии показана организация искусственной вентиляции легких:

  • возбужденность сознания;
  • обмороки;
  • усиливающийся цианоз;
  • изменение размера зрачков;
  • сильная одышка;
  • участие в дыхании вспомогательных мышц со сниженной вентиляцией.

Что рекомендуют врачи?

Чтобы добиться нужной степени оксигенации реализуется респираторная поддержка – инвазивный или неинвазивный режим по указанию специалиста. В очень тяжелых случаях требуется механическая вентиляция.

Санация предполагает прием Пропофола и наркотических анальгетиков, таких как Морфин. Для облегчения состояния пациента Пропофол требуется принимать ночью.

Для профилактики развития у человека тяжелых признаков воспаления в легких рекомендуется делать вакцинацию препаратом Пневмо-23. Также предотвратить опасное поражение помогут:

  • закаливание – помогает избежать перегревов и переохлаждений;
  • своевременное устранение бытовой пыли – помогает бороться с инфекциями в носоглотке и дыхательной системе.

Если человеку требуется осуществлять уход за пациентом с тяжелой пневмонией, то следует соблюдать простые меры предосторожности:

  • тщательное мытье рук;
  • работа с больным только в перчатках;
  • использование марлевой повязки.

Обязательную вакцинацию проводят для детей и людей после 65 лет с тяжелыми хроническими болезнями.

Прогнозы тяжелых форм пневмонии зависит от большого количества факторов, но главными считаются своевременная постановка диагноза и начало лечения. Так, при первых подозрительных симптомах рекомендуется незамедлительно посещать доктора.

Источник: https://pnevmonya.ru/vidy/tyazhyolaya-pnevmoniya

Стадии пневмонии, критерии и степени тяжести

Лечение при пневмонии тяжелой степени

Пневмония – это заболевание, связанное с развитием воспалительного процесса в легочной ткани, внутриальвеолярной экссудацией под воздействием инфекционных и реже неинфекционных агентов. В зависимости от типа возбудителя пневмония может быть вирусной, вирусно-бактериальной, бактериальной или грибковой.

Типичная острая пневмония – это одно из распространенных заболеваний. Среднестатистический показатель — примерно у 10-13% больных, которые находятся в терапевтических стационарах.

По уровню заболеваемости типичной пневмонией – это 10 мужчин и 8 женщин на 1000 человек. Основную часть больных (около 55%) составляет группа пожилых людей.

Также большое количество пациентов – это дети раннего возраста (период до трех лет).

Виды воспаления легких

Современная медицина сталкивается с разнообразными формами пневмонии: от легко протекающих субклинических до тяжелых и опасных для жизни. Такой разброс можно объяснить многообразием возбудителей, которые могут провоцировать воспаление легких, и индивидуальной иммунной реакцией организма на конкретный инфекционный агент.

Учитывая такие критерии, как условия инфицирования, пневмонии классифицируют на:

  1. Внебольничные – возникают в домашних условиях, чаще после простуды, на фоне ОРВИ. Данный вид пневмонии встречается чаще других.
  2. Внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные) – возникают и развиваются, когда больной пребывает в стационаре. При этом критерием нозокомиальной пневмонии является появление симптомов заболевания у госпитализированного по иному поводу пациента в срок 48 часов и более от момента поступления в стационар. Развитие заболевания до окончания вторых суток от момента поступления расценивается как внегоспитальная пневмония.
  3. Аспирационные – развиваются от попадания в легкие содержимого желудка, слюны, содержащей микрофлору ротовой полости. Как правило, это происходит при рвоте. В группе риска по аспирационной пневмонии – лежачие больные, пациенты на ИВЛ, пациенты с хроническим алкоголизмом.
  4. Пневмонии у лиц с иммунодефицитом – онкология (на фоне специфического лечения), ВИЧ, иммунодефициты, связанные с приемом лекарственных средств, и врожденные состояния.

По клинико-морфологическим особенностям пневмонии делят на паренхиматозные и интерстициальные. Первый вид в свою очередь делится на долевые (полисегментарные), очаговые и сегментарные пневмонии.

Степени тяжести болезни

Согласно выражености клинических проявлений определяют три степени тяжести пневмонии:

  1. Легкую степень тяжести характеризуют слабые признаки интоксикации с температурой тела до 38 градусов, с частотой дыхания (ЧД) до 25 движений, ясным сознанием и нормальным АД, лейкоцитоз.
  2. Средняя степень классифицируется при умеренной интоксикации с температурой тела выше 38 градусов, ЧД — 25-30, ЧСС до 100 ударов за минуту, потливости, некотором снижении АД, увеличении числа лейкоцитов в ОАК со сдвигом формулы влево.
  3. Тяжелой степенью считаются показатели ярко выраженой интоксикации с температурой тела выше 39 градусов, ЧД более 30, ЧСС более 100 ударов, помутнение сознания с бредом, сильное снижение  АД, дыхательная недостаточность, выраженный лейкоцитоз, морфологические изменения нейтрофилов (зернистость), возможно снижение числа лейкоцитов.

В настоящее время чаще выделяют всего две степени тяжести заболевания: нетяжелую и тяжелую. Для выявления тяжелой степени используют шкалы оценки тяжести течения болезни: PSI, ATS, CURB-65 и др.

Принцип этих шкал заключается в выявлении группы риска неблагоприятного прогноза среди пациентов с пневмонией. На рисунке ниже приведена шкала ATS для выявления тяжелого течения заболевания.

На территории РФ с учетом недостатков американских и европейских шкал, а также с учетом российской специфики для оценки состояния пациента разработаны критерии Российского респираторного общества (рисунок ниже).

Пневмония расценивается, как тяжелая при наличии хотя бы одного критерия

Отдельно стоит упомянуть о ряде факторов, при которых пневмония протекает тяжелее

  1. Пневмония развивается на фоне сопутствующих заболеваний. При этом ослабляется иммунитет, заболевание возникает чаще (в среднем по сравнению с другими категориями), а выздоровление наступает позднее. Особенно это касается пациентов с хроническими болезнями органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, алкоголизмом и сахарным диабетом.
  2. Тип возбудителя. При поражении грамотрицательной флорой вероятность летального исхода значительно выше.
  3. Чем больший объем тканей легкого подвержен воспалительному процессу, тем более тяжелое состояние у пациента.
  4. Способствует развитию тяжелой степени заболевания несвоевременное обращение и диагностика.
  5. Пневмония тяжелого течения часто возникает у лиц без определенного места жительства или проживающих в плохих условиях, безработных или с низкими доходами.
  6. У людей старше 60 лет и новорожденных чаще встречается пневмония тяжелой степени.

Характеристика стадий и их клинических симптомов

В течение острой типичной крупозной пневмонии выделяют также стадии:

  1. Стадия прилива является первой стадией развития указанной болезни. Длится от нескольких часов до трех суток. В это время расширяются легочные капилляры, а кровь в легочной ткани приливает и начинает застаиваться. У пациента резко повышается температура тела, появляется сухой кашель, наблюдается одышкаа, больной чувствует боли при вдохе и кашле.
  2. Второй стадией является стадия красного опеченения. Длится от одних до трех суток, наблюдается заполнение альвеол пропотевающей плазмой, уплотняется легочная ткань. Альвеолы в это время теряют воздушность, а легкие становятся красными. Боли усугубляются, температура тела стабильно повышенная, появляется «ржавая» мокрота.
  3. Третья стадия серого опеченения длится от четырех до восьми суток. Во время течения в альвеолах распадаются эритроциты и гемоглобин, содержащийся в них, становится гемосидерином. При этом процессе цвет легкого превращается в бурый. А поступающие в альвеолы лейкоциты также делают его серого цвета. Кашель становится продуктивным, больной отхаркивает гнойную или слизистую мокроту. Боли притупляются, одышкаа уменьшается. Температура тела снижается.
  4. Четвертой стадии разрешения сопутствует процесс выздоровления и рассасывания мокроты. Ее длительность от 10 до 12 суток. В это время происходит постепенное растворение и разжижение мокроты и воздушность легких восстанавливается. Процесс рассасывания долгий, но безболезненный. Симптомы отступают, мокрота откашливается легко, болей практически нет или слабо выраженные, процесс дыхания и температура тела нормализуются.

Результаты рентгенографии позволяют определить стадию развития заболевания. В разгар болезни на рентгенограмме наблюдается затемнение различной протяженности и размеров (очаговое, сегментарное, долевое).

На стадии разрешения затемнение уменьшается в размерах, исчезает инфильтрация, в качестве остаточных явлений до месяца может сохраняться усиление легочного рисунка. Иногда после выздоровления могут остаться зоны фиброза и склероза.

В связи с этим рекомендуется последние снимки после разрешения болезни хранить на руках.

Атипичной пневмонии, связанной с недостатком иммунитета, вышеприведенные стадии не присущи. Для нее характерны более сглаженная симптоматика и смена периодов болезни. Кроме того, при атипичных пневмониях часто наблюдаются лишь интерстициальные изменения без четкой инфильтрации.

Правильное и своевременное определение лечащим врачом степени и стадий пневмонии позволяет избежать многих осложнений в дальнейшем течении болезни. Поэтому очень важно выявить очаг инфекции и вовремя начать лечение.

Дополнительные исследования и тактика ведения пациента

Пациентам с предполагаемым воспалением легких будут назначены:

  1. ОАК, ОАМ;
  2. Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях (при необходимости число проекций увеличивается, это решает врач-рентгенолог);
  3. ЭКГ;
  4. Биохимический анализ крови;
  5. Анализы мокроты: общий, на ВК, на микрофлору и ее спектр устойчивости-чувствительности;
  6. Компьютерная томография и бронхоскопия могут проводиться дополнительно по специальным показаниям. Делается это, как правило, для исключения/уточнения локализации раковых опухолей в легких, абсцессов, осумкованных плевритов, полостей распада, бронхоэктазов и так далее.

На основании всех собранных данных, после определения степеней и стадий развития пневмонии врач может определить оптимальную тактику ведения больного, где его лучше лечить. Также опираясь на данные, отражающие степень тяжести болезни, сделать прогноз. Для дальнейшего ведения пациента это все важно.

Загрузка… Cписок использованной литературы

  1. Гогин Е.Е. Острые пневмонии. В кн.: Диагностика и лечение внутренних болезней: Руководство для врачей. В 3-х томах. Т.2. / Под ред. Ф.И. Комарова, ред. М.: Медицина; 1991. с.30-59;
  2. Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония у взрослых / Под ред. Чучалина А.Г., Синкопальникова А.И. – М.: издательство «Атмосфера», 2005. – 200с., ил.;
  3. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Стручунский Л.С. и др. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Клин Микроб Антимикроб Химотер 2006; 8: 54-86.;
  4. Гогин E.E. Острые пневмонии: Диагностика и лечение внутренних болезней: Руководство для врачей / Под ред. Комарова Ф.И. В 3-х т. Т. М.: Медицина, 1991. С. 30-59.;
  5. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания: Рук. для практикующих врачей / А.Г. Чучалин, С.Н. Авдеев, В.В. Архипов, С.Л. Бабак и др.; Под общ. ред. А.Г. Чучалина. – М.: Литтера, 2004. – 874 с. – (Рациональная фармакотерапия: Сер. рук. для практикующих врачей; Т.5).

Источник: https://pneumonija.com/inflammation/vidi/opisanie-stadij-razvitiya-pnevmonii-chetyre-stepeni-tyazhesti-i-kriterii-ih-opredeleniya.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.